Formularz Samochodowy - Anapolis - Ubezpieczenia Klembów

Dane klienta

Imię i nazwisko właściciela

Nazwa firmy (jeśli pojazd firmowy)

PESEL / REGON (jeśli firmowy)

Miasto i kod pocztowy miejsca zarejestrowania pojazdu

Telefon *

Adres e-mail *

Szczegóły polisy

Prywatne czy firmowe

Szczegóły OC

Ile lat posiadam ubezpieczenie OC

Ilość szkód w OC w ciągu ostatnich 5 lat

Ilość szkód w OC w ciągu ostatnich 2 lat

Szczegóły AC

Ile lat posiadam ubezpieczenie AC

Ilość szkód w AC w ciągu ostatnich 5 lat

Ilość szkód w AC w ciągu ostatnich 2 lat

Dodatkowe informacje

Pojazd

Numer rejestracyjny

Marka pojazdu

Model pojazdu

Pojemność silnika

Przebieg

Rok produkcji

Data pierwszej rejestracji

Rodzaj paliwa

Liczba drzwi

Typ nadwozia

Zabezpieczenie antykradzieżowe
AlarmImmobilizerBlokada skrzyni biegówNadajnik GPS

Wiek właściciela

Ile lat ma prawo jazdy

Pojazd fabrycznie nowy *
TakNie

Wykorzystywany do działalności gospodarczej *
TakNie

Pojazd z kierownicą po prawej stronie *
TakNie

Pojazd używany sprowadzony z zagranicy w ciągu ostatnich 12 miesięcy*
TakNie

Zgody

Oświadczam, że wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu przez spółkę Agencja Konsultant sp. z o.o z siedzibą w Warszawie, właściciela strony www.superpolisa.pl, w tym do kontaktu ze mną w celu przekazywania mi propozycji i warunków ubezpieczenia, a także w związku z wykonywaniem i obsługą zawartych ze mną umów ubezpieczenia. Informacja w jaki sposób i w jakim celu przetwarzamy Pani/Pana dane znajduje się w naszej Klauzuli Informacyjnej. *